Veselības apdrošināšana: veselības apdrošināšanas būtība, mērķis un veidi Krievijas Federācijā

2024 Autors: Howard Calhoun | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-17 10:35

Demogrāfiskā situācija, mainīgās valdības prioritātes budžeta izdevumu jomā ir izraisījušas privāto veselības finansējuma avotu lomas pieaugumu. Visās valstīs, kur intensīvi attīstās medicīniskā apdrošināšana, parādās individuāli produkti klientu dzīvības un veselības aizsardzībai. Krievija nav izņēmums. Apsveriet galvenos veselības apdrošināšanas veidus Krievijas Federācijā.

Essence

Jānošķir jēdzieni "apdrošināšanas medicīna" un "veselības apdrošināšana". Pirmajā gadījumā runa ir par veselības aprūpes nozares finansēšanas metodi, bet otrajā – par darbības veidu. Ļaujiet mums sīkāk apsvērt veselības apdrošināšanas būtību un veidus.

Šis termins attiecas uz iedzīvotāju sociālās aizsardzības veidu veselības aprūpes jomā. Tās mērķis ir apdrošināšanas gadījuma gadījumā nodrošināt iedzīvotājiemiespēja saņemt medicīnisko palīdzību uz uzkrātās naudas rēķina un finansēt profilaktiskās procedūras. Veselības apdrošināšanas veidi ir obligāta un brīvprātīga iedzīvotāju aizsardzība.

Šī procesa būtība ir ar veselības zaudēšanu (īslaicīgu vai pastāvīgu) saistīto risku nodošana un ar tās atjaunošanu saistīto izmaksu kompensācija. Darījums ar apdrošinātāju tiek noformēts ar līgumu. Objekts ir risks saņemt izdevumus, kas radušies saistībā ar apdrošinātās personas vēršanos ārstniecības iestādē pēc medicīniskās palīdzības. Iemaksas apmēru aprēķina, ņemot vērā apdrošināšanas gadījuma iespējamību, klienta veselības stāvokli, vecumu un citus faktorus. Priekšmeti ir: pilsoņi, apdrošinātie, medicīnas organizācija.

Apdrošināšanas medicīnas darbības principi ir fiksēti likumdošanas līmenī:

• krievu dalība obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmās (CHI);
• palīdzības sniegšanas apjoms un nosacījumi iedzīvotājiem obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros;
• sniegto bezmaksas pakalpojumu skaits;
• Moldovas Republikas pilsoņu dalība brīvprātīgajā apdrošināšanā (VHI), kas sedz pakalpojumus, kas pārsniedz CHI programmu;
• VHI un CHI kombinācija.

Problēmas juridiskā puse

Iedzīvotāju tiesības veselības aprūpes jomā ir noteiktas 2006. gada 1. janvāra 1. pantā. Krievijas Federācijas Konstitūcijas 41. pantu un likumu "Par medicīnisko apdrošināšanu Krievijas Federācijā". Šie noteikumi nosaka, ka visiem pilsoņiem ir tiesības uz medicīnisko aprūpi. Valsts un pašvaldību iestādēs tas tiek nodrošināts bez maksas, tas ir, par budžeta līdzekļiem,apdrošināšanas prēmijas un citi ienākumi. Uz rezidentiem un nerezidentiem, kas dzīvo Krievijas Federācijas teritorijā, attiecas CHI. Tas nozīmē, ka veselības aprūpei ir jāapmierina cilvēku nepieciešamība saglabāt veselības līmeni neatkarīgi no viņu materiālajām iespējām.

Veselības apdrošināšana: veidi, atšķirības

Krievijas Federācijas teritorijā varat izsniegt obligātās, brīvprātīgās un starptautiskās medicīniskās apdrošināšanas polisi. Visi trīs veidi atšķiras pēc sniegto pakalpojumu izmaksām, kvalitātes un kvantitātes. CHI polise ir obligāta visām personām, kas dzīvo Krievijas Federācijas teritorijā. Bez tā bez maksas tiek sniegta tikai neatliekamā medicīniskā palīdzība. Ja apdrošinātājs vēlas saņemt pakalpojumu apjomu lielākā apjomā vai kvalitātē, viņš iegādājas VHI polisi. Tūristiem, kas ceļo ārpus Krievijas Federācijas teritorijas, ir jānoslēdz starptautiskā apdrošināšana.

CMI

Invaliditātes risks attiecas uz riskiem, kas ir ārpus personas kontroles, bet rada ievērojamas izmaksas. Tie attiecas ne tikai uz atsevišķiem pilsoņiem, bet arī uz sabiedrību kopumā. Tā ir ieinteresēta visu dalībnieku veselības saglabāšanā.

Obligātā veselības apdrošināšana ir sociālās apdrošināšanas veids. Tas garantē aizsardzību slimības gadījumā visām personām vienādi. Obligātā veselības apdrošināšana ir īpašuma aizsardzības veids, kas visiem iedzīvotājiem neatkarīgi no dzimuma, vecuma un sociālā stāvokļa nodrošina vienlīdzīgas iespējas saņemt medicīnisko aprūpi. To īsteno, izmantojot fondu sistēmu (federālā,teritoriālās) un specializētās organizācijas. Pēdējie veic MHI darbības nekomerciālā veidā. Apdrošinātāji ir starpnieki starp fondiem un iestādēm, kas sniedz pakalpojumus iedzīvotājiem. Visas sistēmas organizēšana un kontrole tiek veikta, izmantojot fondus - bezpeļņas iestādes, kas darbojas saskaņā ar Krievijas Federācijas tiesību aktiem.

CHI tiek finansēts no apdrošināšanas prēmijām (atskaitījumi no vienotā nodokļa 3,6% apmērā), maksājumi no budžeta. Šajā sistēmā darba devēji darbojas kā apdrošinātāji, kuriem ir jāslēdz līgumi par labu darbiniekiem, individuālajiem uzņēmējiem un visu līmeņu valsts iestādēm.

CMI politika

Šis dokuments apliecina Krievijas Federācijas pilsoņa tiesības saņemt bezmaksas medicīnisko aprūpi programmas ietvaros. Tajā ir informācija par polises īpašnieku, līguma numurs ar apdrošināšanas kompāniju, atzīme uz piesaistes konkrētai klīnikai.

Varat izsniegt polisi jebkurā CHI reģistrā iekļautā apdrošināšanas sabiedrībā. Tas darbojas visā Krievijas Federācijas teritorijā. Pilna vārda, dzīvesvietas, dokumenta datu vai neprecizitātes maiņas gadījumā polise atkārtoti jāizsniedz viena mēneša laikā. Jums rakstiski jāinformē apdrošināšanas sabiedrība par polises nozaudēšanu un pēc tam jāturpina nomaiņas procedūra.

Pakalpojumu programmas

Garantētās palīdzības saņemšanas apjomu un nosacījumus nosaka īpašs dokuments. Pamatprogrammu izstrādā Veselības ministrija un apstiprina valdība. Uz viņasuz bāzes tiek izstrādātas teritoriālās programmas. Tajos norādīti galvenie veselības apdrošināšanas veidi, sniegto pakalpojumu daudzums un kvalitāte, tarifu struktūra, palīdzības apmaksas veidi. Apdrošināto personu tiesības saņemt CHI ir vienādas visā Krievijas Federācijas teritorijā.

Pamatprogramma nodrošina primāro sanitāro, profilaktisko, specializēto medicīnisko aprūpi cilvēkiem ar šādām slimībām:

• infekciozs, parazitārs (izņemot veneriskās slimības, tuberkulozi un AIDS);
• vēzis, āda, endokrīnās sistēmas slimības;
• nepietiekams uzturs, nervu, uroģenitālās sistēmas darbs;
• asinsrites sistēmas slimības;
• acu, ausu un elpceļu slimības;
• traumas;
• muskuļu un skeleta sistēmas slimības;
• iedzimtas anomālijas pieaugušajiem;
• novājināta imūnsistēma;
• hromosomu anomālijas;
• grūtniecība, dzemdības un aborts.

Teritoriālajā programmā ietilpst:

• slimību un palīdzības veidu saraksts, kas iedzīvotājiem sniegts par budžeta apropriāciju un teritoriālās obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda līdzekļiem;
• medicīniskās palīdzības sniegšanas kārtība noteiktām iedzīvotāju kategorijām;
• vitāli svarīgo zāļu un medicīnas preču saraksti, bez kuriem nav iespējams nodrošināt medicīnisko aprūpi;
• zāļu saraksts, kuras izsniedz pēc receptes bez maksas vai ar 50% atlaidi;
• organizāciju saraksts, kas piedalāsprogrammas īstenošanā.

Ārstniecības organizācijas, kas piedalās teritoriālajā programmā, var sniegt maksas pakalpojumus:

1. Ar nosacījumiem, kas atšķiras no programmā paredzētajiem, tostarp pēc klienta pieprasījuma:

• individuāla medicīniskā novērošanas punkta izveide stacionārai ārstēšanai;
• nebūtisku zāļu lietošana.

2. Pakalpojumu sniegšana anonīmi.

3. Nerezidenti, bezvalstnieki, kuriem nav CHI politikas.

4. Ja apdrošinātā persona piesakās patstāvīgi, izņemot ārkārtas gadījumus, specializēto palīdzību.

Maksas pakalpojumi tiek sniegti, pārsniedzot CHI garantētos apjomus. Līgumā ir noteikti medicīniskās palīdzības veidi un apjomi, kas tiek sniegta bez maksas. Atteikums slēgt līgumu nedrīkst būt par iemeslu valsts programmas ietvaros sniegto pakalpojumu kvalitātes vai kvantitātes samazināšanai.

Brīvprātīga veselības apdrošināšana

Lai saņemtu medicīniskos pakalpojumus, kas pārsniedz noteikto minimumu, ir jāizsniedz VHI polise. Starp klientu un apdrošināšanas kompāniju tiek sastādīts līgums, saskaņā ar kuru apmaiņā pret samaksāto prēmiju apdrošinātājs apņemas finansēt slimības vai traumatiskas traumas ārstēšanas izdevumus.

Atkarībā no maksājumu veida izšķir šādus brīvprātīgās medicīniskās apdrošināšanas veidus: primāro un papildu. Pirmajā gadījumā runa ir par ārstēšanās izmaksu apmaksu (t.i., naudu apdrošinātāja rokāsnesaņemu). Turklāt apdrošināšana paredz apmaksāt procedūras, kas nav iekļautas KSI (eksperimentālā ārstēšana, zobārstniecības un protezēšanas pakalpojumi, vēža ārstēšana u.c.), kā arī netiešās izmaksas (darba zaudējums invaliditātes dēļ, bērna kopšanas atvaļinājums utt.).

VHI var veikt individuāli vai kolektīvi. Otrā iespēja ir populārāka visā pasaulē. Šajā gadījumā apdrošinātais ir uzņēmums (darba devējs), bet apdrošinātais – tā darbinieki. Saskaņā ar līgumu pilsoņi var saņemt medicīnisko palīdzību noteiktos apstākļos. Šie veselības apdrošināšanas veidi Krievijas Federācijā darbojas brīvprātīgi. Tas nozīmē, ka polise tiek iegādāta pēc klienta pieprasījuma un ne bez kļūdām.

Izmaksas

VHI tarifu likmes tiek aprēķinātas, pamatojoties uz medicīnisko statistiku, demogrāfiskajiem pamatrādītājiem (paredzamais dzīves ilgums, mirstība), saslimstības un hospitalizācijas rādītājiem. Maksājums ir atkarīgs no līguma termiņa. Gada polisei tarifi tiek aprēķināti, pamatojoties uz apdrošinātās personas piederību noteiktai vecuma grupai. Maksājumi tiek veikti no kārtējām iemaksām. Tarifos ilgtermiņa līgumos tiek ņemts vērā ne tikai vecums, bet arī demogrāfiskie faktori, saslimstības statistika līguma darbības laikā. Iemaksas finansē kārtējos maksājumus un veido rezerves turpmākiem maksājumiem.

Biļešu cenas

Veselības apdrošināšana, mērķis, kuras veidi bijaiepriekš aplūkotās, ir vērstas uz personu mantisko interešu aizsardzību invaliditātes gadījumā. Bet uz VHI attiecas personas, kuru individuālās veselības īpašības atšķiras no vidējām īpašībām un slimības sākuma iespējamība ir lielāka.

Tarifu likmes šādām polisēm ir ļoti atšķirīgas. Atkarībā no medicīniskās apskates rezultātiem tās tiek iedalītas šādās grupās:

• 1.grupa - praktiski veseli indivīdi, kuriem nav iedzimtības sloga. Ir bērnu, saaukstēšanās, apendicīts, trūce; bez sliktiem ieradumiem; nestrādā bīstamās nozarēs.
• 2.grupa - personas ar paaugstinātu risku saslimt ar slimībām, ko pastiprina iedzimtība ar cukura diabētu, sirds un asinsvadu, nieru un žultsakmeņu, garīgās slimības. Ir bijusi galvaskausa smadzeņu trauma anamnēzē; ir slikti ieradumi; darbs ar kaitīgiem ražošanas apstākļiem.
• 3.grupa - darbspējīgas personas ar hroniskām slimībām; ļaunprātīga alkoholisko dzērienu lietošana, trankvilizatoru lietošana; kas cieš no neirozes, hipertensijas, koronāro artēriju slimības bez stenokardijas.

Tarifu likmes ir diferencētas pēc visiem šiem rādītājiem un tiek aprēķinātas katram virzienam atsevišķi.

Tiesību pārkāpumi

Visi aplūkotie veselības apdrošināšanas veidi darbojas pēc vienādiem principiem. Ja tiek atklāts kāds no šiem faktiem, tiek uzskatīts, ka ir pārkāptas iedzīvotāju tiesības saņemt kvalitatīvu medicīnisko aprūpi:

• nelegālsmedicīnas darbinieku līdzekļu iekasēšana palīdzības sniegšanai valsts programmā paredzētajos apjomos;
• nelikumīga naudas iekasēšana ārstniecības iestāžu kasē palīdzības sniegšanai, nosūtījumu izsniegšanai, medikamentu recepšu izrakstīšanai;
• zāļu un medicīnas preču iegāde no programmām apstiprinātā saraksta uz pacientu rēķina;
• medicīniskās aprūpes noteikumu neievērošana;
• atteikšanās sniegt palīdzību saskaņā ar obligāto medicīnisko apdrošināšanu.

Sīkāku informāciju par to, kādi veselības apdrošināšanas veidi ir pieejami konkrētajā reģionā, var iegūt uzņēmumā, Teritoriālajā CHI fondā, Veselības komitejā.

Starptautiskā prakse

Veselības pakalpojumu pieejamība ir galvenais jautājums jebkurā valstī. Prioritārie veselības apdrošināšanas veidi lielā mērā ir atkarīgi no vēsturiskajām tradīcijām. ASV visi veselības apdrošināšanas veidi tiek finansēti no brīvprātīgām iemaksām. Lielākajai daļai valstu nav valsts finansējuma programmas. Viņiem VHI ir absolūta nepieciešamība. Vecāka gadagājuma cilvēki un trūcīgi cilvēki piedalās valsts programmās. Bet visām nodarbinātajām personām par VMI polisi maksā darba devēji. Apvienotajā Karalistē ir Nacionālais veselības dienests. VHI polises ir veidotas tā, lai klienti varētu samaksāt par neplānotu ķirurģisku ārstēšanu vai uzlabot medicīnisko pakalpojumu kvalitāti. Dažās valstīs otrreizējā tirgū tiek izstrādāti iedzīvotāju veselības apdrošināšanas veidi, kas vērsti uz papildu maksājumiem, kurus nesedz parastā polise. Programmas Eiropāvalsts atbalsts. Taču nozīmīgākais finansējuma avots ir obligātās apdrošināšanas polises.